（原標(biāo)題：畢井泉：當(dāng)前最緊迫的是發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，完善價(jià)格形成機(jī)制）

11月30日，在第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會(huì)上，十四屆全國(guó)政協(xié)常委、經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任，中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心理事長(zhǎng)畢井泉表示，為了落實(shí)二十屆三中全會(huì)提出的健全支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展機(jī)制、完善生物醫(yī)藥等戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策和治理體系的要求，當(dāng)前最緊迫的是發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)機(jī)制，完善價(jià)格形成機(jī)制。

畢井泉表示，在目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金有限的背景下，高價(jià)值藥品難以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，納入醫(yī)保支付目錄的創(chuàng)新藥價(jià)格壓得過低又會(huì)影響創(chuàng)新，所以必須研究把創(chuàng)新藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與定價(jià)分開的可能性及具體方法，把創(chuàng)新藥定價(jià)權(quán)交給企業(yè)，穩(wěn)定市場(chǎng)預(yù)期。

畢井泉強(qiáng)調(diào)，哪個(gè)地區(qū)率先解決醫(yī)保支付問題，率先解決創(chuàng)新藥定價(jià)和醫(yī)院加價(jià)銷售問題，哪個(gè)地區(qū)就一定能夠成為吸引創(chuàng)新藥投資的高地。

以下整理自現(xiàn)場(chǎng)發(fā)言：

我國(guó)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展進(jìn)入到歷史上最好的時(shí)代。

但是也要看到，我國(guó)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展還面臨很多挑戰(zhàn)。外部環(huán)境日益復(fù)雜，國(guó)內(nèi)支持創(chuàng)新藥和創(chuàng)新醫(yī)療器械發(fā)展還有很多需要進(jìn)一步完善和改進(jìn)的地方。創(chuàng)新藥定價(jià)偏低、醫(yī)院采購(gòu)不積極，整個(gè)行業(yè)仍未走出資本寒冬，“融資難”還在困擾著很多研發(fā)型企業(yè)，創(chuàng)新藥的商業(yè)環(huán)境還有待進(jìn)一步改善。

落實(shí)二十屆三中全會(huì)提出的健全支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展機(jī)制、完善生物醫(yī)藥等戰(zhàn)略性產(chǎn)業(yè)發(fā)展政策和治理體系的要求，當(dāng)前最迫切的是發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，構(gòu)建生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)體制，完善價(jià)格形成機(jī)制，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展構(gòu)建一個(gè)市場(chǎng)化、法治化、國(guó)際化的穩(wěn)定的、可預(yù)期的市場(chǎng)環(huán)境。

首先，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)滿足人民群眾多層次消費(fèi)需求意義重大。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平提高，健康領(lǐng)域的需求快速增長(zhǎng)，現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與人民群眾多層次醫(yī)療需求的矛盾日益突出。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于滿足人民群眾多層次醫(yī)療需求，增強(qiáng)供給對(duì)中高端消費(fèi)需求的適配性，促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

其次，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是構(gòu)建市場(chǎng)體制的重要組成部分。三中全會(huì)決定強(qiáng)調(diào)，要充分發(fā)揮市場(chǎng)配置資源決定性作用。生物醫(yī)藥是一個(gè)高度市場(chǎng)化的產(chǎn)業(yè)。在這個(gè)市場(chǎng)上，需要多個(gè)賣方和多個(gè)買方的參與，并在競(jìng)爭(zhēng)中形成市場(chǎng)價(jià)格。市場(chǎng)的賣方就是眾多的創(chuàng)新藥企業(yè)。專利制度的設(shè)計(jì)就是激勵(lì)發(fā)明創(chuàng)造，激勵(lì)更多的創(chuàng)新型企業(yè)進(jìn)入市場(chǎng)。同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)挑戰(zhàn)專利，專利到期后允許仿制，促進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。創(chuàng)新藥市場(chǎng)的買方包括患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)保機(jī)構(gòu)?；颊咦鳛樽罱K消費(fèi)者，需要按醫(yī)生處方消費(fèi)。我國(guó)的醫(yī)生絕大部分在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，創(chuàng)新藥采購(gòu)權(quán)在醫(yī)院。為了平衡患者的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代患者支付部分醫(yī)藥費(fèi)用。因此醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就成為決定創(chuàng)新藥價(jià)格的一支重要力量。

一個(gè)買方壟斷的市場(chǎng)，一定會(huì)把創(chuàng)新藥打到地板價(jià)。如果保險(xiǎn)公司多家競(jìng)爭(zhēng)，是否為創(chuàng)新藥支付就會(huì)成為吸引投保人的一個(gè)重要手段。培育出一個(gè)多家買方的市場(chǎng)，有利于促進(jìn)創(chuàng)新藥市場(chǎng)的充分競(jìng)爭(zhēng)，有利于更好地實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新藥的臨床價(jià)值。

再次，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)也是改革醫(yī)保制度的迫切需要。我國(guó)職工醫(yī)保制度脫胎于公費(fèi)醫(yī)療，存在諸多先天不足。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，有利于解決現(xiàn)行醫(yī)保制度下家庭成員待遇不一致、地區(qū)之間差別過大以及保障不足與大量結(jié)余的矛盾。

第四，發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以為創(chuàng)新藥支付開辟新的渠道。近幾年，國(guó)家努力解決創(chuàng)新藥發(fā)展的支付問題，但由于醫(yī)保資金數(shù)額有限，又面臨著老齡化、慢病管理、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的壓力，很難有更多的資金用于成批量上市創(chuàng)新藥的支付。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，可以增加醫(yī)保籌資，為創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造新的發(fā)展空間。

如何發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)始終是促進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理的一件大事。自上世紀(jì)90年代建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，商業(yè)健康險(xiǎn)應(yīng)運(yùn)而生，但發(fā)展始終不溫不火，近兩年增速明顯放緩。截至2023年，我國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)保費(fèi)規(guī)模已達(dá)9035億元，比上年增長(zhǎng)4.4%。重疾險(xiǎn)新單保費(fèi)收入已連續(xù)5年下滑，2023年收入預(yù)計(jì)僅有200億元。

發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，要努力研究解決定位不清晰、數(shù)據(jù)獲得難、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督難、管理體制不順等諸多問題。我建議：

一、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要培育出一個(gè)自費(fèi)市場(chǎng)。自費(fèi)市場(chǎng)的出現(xiàn)是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的前提。人們有了自己支付的壓力才會(huì)有參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的愿望。在目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金有限的背景下，高價(jià)值藥品難以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，納入醫(yī)保支付目錄的創(chuàng)新藥價(jià)格被壓得過低又會(huì)影響創(chuàng)新，所以必須研究把創(chuàng)新藥醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與定價(jià)分開的可能性及具體方法，把創(chuàng)新藥定價(jià)權(quán)交給企業(yè)，穩(wěn)定市場(chǎng)預(yù)期，使創(chuàng)新藥成為一個(gè)能夠吸引優(yōu)質(zhì)資源向新質(zhì)生產(chǎn)力集聚的領(lǐng)域。同時(shí)要研究恢復(fù)醫(yī)院加價(jià)銷售創(chuàng)新藥的政策，補(bǔ)償醫(yī)院銷售創(chuàng)新藥的經(jīng)營(yíng)成本，補(bǔ)償醫(yī)生和執(zhí)業(yè)藥師提供的藥事服務(wù)成本，減少醫(yī)院淘汰“老藥”的阻力。

創(chuàng)新藥是從無(wú)到有的發(fā)明。尊重專利市場(chǎng)獨(dú)占的權(quán)利，允許投資人獲得與投資風(fēng)險(xiǎn)相匹配的回報(bào)，才能有源源不斷的資金投向生物醫(yī)藥這類高風(fēng)險(xiǎn)的領(lǐng)域。

任何領(lǐng)域的創(chuàng)新都是有支付能力的群體為創(chuàng)新買單，這種科技創(chuàng)新帶來的技術(shù)進(jìn)步，終將惠及所有的消費(fèi)者。

二、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的目的是滿足人民群眾多層次醫(yī)療消費(fèi)需求。我國(guó)基本醫(yī)保覆蓋率已經(jīng)高達(dá)95%以上，城鄉(xiāng)職工和居民都是基本醫(yī)保的投保人，但基本醫(yī)?；I資數(shù)額有限，尤其是居民醫(yī)保人均籌資額不到職工醫(yī)保的1/6。發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是面向中高收入階層，由醫(yī)保公司推出相應(yīng)的保險(xiǎn)產(chǎn)品供投保人自愿選擇，滿足人們多層次的醫(yī)療需求。

三、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付的邊界。要明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”的內(nèi)涵和外延。“?；尽辈粦?yīng)該按照藥品價(jià)值區(qū)分，也不宜把高價(jià)值治療手段一概排除在基本醫(yī)保之外。基本醫(yī)保支付的應(yīng)該是投保人看普通門診、吃仿制藥及標(biāo)準(zhǔn)治療藥物、住普通病房的醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)醫(yī)保支付的應(yīng)當(dāng)是基本醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)以外的治療費(fèi)用，即“看專家、吃好藥、住單間”等超出基本醫(yī)保支付后由個(gè)人負(fù)擔(dān)的差價(jià)。明確這個(gè)邊界，是商業(yè)保險(xiǎn)公司評(píng)估收取保費(fèi)覆蓋風(fēng)險(xiǎn)的前提。

四、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要公開各類疾病發(fā)生率。各類疾病發(fā)生的數(shù)量是公共資源。了解各地區(qū)、各年齡段的各類疾病發(fā)生率，以及治療這些疾病的費(fèi)用，是商業(yè)保險(xiǎn)公司給各類保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的基礎(chǔ)。有了疾病保險(xiǎn)范圍和各類疾病發(fā)生率，保險(xiǎn)公司才能在精算基礎(chǔ)上制定各類保險(xiǎn)產(chǎn)品的價(jià)格，才能向投保人解釋各類保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)的依據(jù)和覆蓋的風(fēng)險(xiǎn)。沒有數(shù)據(jù)支撐的保險(xiǎn)產(chǎn)品，很難動(dòng)員投保人積極投保。過濾掉個(gè)人信息的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，不涉及個(gè)人隱私，也不涉及公共安全，應(yīng)該無(wú)條件向社會(huì)公開。

五、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要公開藥品審評(píng)結(jié)論和數(shù)據(jù)。批準(zhǔn)創(chuàng)新藥上市，是基于創(chuàng)新藥具有填補(bǔ)臨床治療無(wú)藥可用的空白、比現(xiàn)有治療手段有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)、有利于促進(jìn)臨床用藥的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)藥品可及。每一種創(chuàng)新藥的批準(zhǔn)上市，都是醫(yī)學(xué)史上的重大事件，都意味著人類在與疾病抗?fàn)幹腥〉玫倪M(jìn)步。創(chuàng)新藥的審評(píng)結(jié)論和臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，是企業(yè)巨額投資取得的重大科研成果，為科學(xué)界、醫(yī)療界、制藥界所高度關(guān)注。所有通過雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持適應(yīng)證結(jié)論的藥品，都是具有臨床意義的真創(chuàng)新，都應(yīng)該支持和鼓勵(lì)。應(yīng)當(dāng)按照2017年中辦國(guó)辦42號(hào)文件的要求，在創(chuàng)新藥批準(zhǔn)上市后，及時(shí)公開上市的審評(píng)結(jié)論和相關(guān)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，促進(jìn)科學(xué)知識(shí)的普及，這也是落實(shí)二十屆三中全會(huì)“積極推進(jìn)首發(fā)經(jīng)濟(jì)”的實(shí)際行動(dòng)。

六、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要抓緊制定相關(guān)法律。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及投保人、承保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，必須依法規(guī)范。要明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“即收即付、當(dāng)期平衡”的原則，限定回報(bào)率。結(jié)余率過高應(yīng)當(dāng)降低保費(fèi)，出現(xiàn)虧損應(yīng)當(dāng)提高保費(fèi)。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)屬于健康費(fèi)用支出，繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)在稅前列支。這些都應(yīng)在法律中有所體現(xiàn)。沒有法律支撐的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，很難實(shí)現(xiàn)健康發(fā)展。

七、發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)需要加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)管。醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)性強(qiáng)，需要專業(yè)部門監(jiān)管。應(yīng)當(dāng)推進(jìn)基本醫(yī)?！肮苻k分開”改革。要明確商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管部門，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保兩類保險(xiǎn)無(wú)縫銜接，有序?qū)印?/p>

發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是一件關(guān)系人民群眾健康利益、關(guān)系產(chǎn)業(yè)發(fā)展的大事，需要社會(huì)各界集思廣益，總結(jié)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，提出符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)律的總體方案和相關(guān)政策，推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保障領(lǐng)域的重大變革，并以此為契機(jī)推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的協(xié)同發(fā)展和治理。

我們國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不均衡，醫(yī)保籌資、醫(yī)院管理地區(qū)之間存在較大差異，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)有條件、有意愿的地方改革不符合新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展的體制機(jī)制障礙，先行先試，為全國(guó)的改革積累經(jīng)驗(yàn)。哪個(gè)地區(qū)率先解決醫(yī)保支付問題，率先解決創(chuàng)新藥定價(jià)和醫(yī)院加價(jià)銷售問題，哪個(gè)地區(qū)就一定能夠成為吸引創(chuàng)新藥投資的高地。

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