（原標(biāo)題：兩部門合力“推墻”：健康險的又一次破局還是挑戰(zhàn)？）

徘徊中的健康險行業(yè)終于迎來了一絲曙光。

據(jù)多家媒體報道，《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》）已在征求各省醫(yī)保部門的意見。此舉是為了進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康保險的保障功能，推進(jìn)基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險信息共享，目標(biāo)是在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險業(yè)銀行業(yè)緊密合作，在服務(wù)能力、風(fēng)險管控和信息化建設(shè)等方面實現(xiàn)合作共贏，助力多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

數(shù)據(jù)是商業(yè)健康險發(fā)展面臨的長期難題，很多保險機(jī)構(gòu)為了獲得有效醫(yī)療數(shù)據(jù)想盡了辦法，除了自身業(yè)務(wù)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)外，還嘗試通過各種渠道、各種合作方式完成更多的數(shù)據(jù)積累。

關(guān)于醫(yī)保數(shù)據(jù)與商保數(shù)據(jù)的打通，此前也有討論。此次金融監(jiān)督管理局和醫(yī)保局合力“推墻”，可以預(yù)見過程將是漫長曲折的，但對于推動商保高質(zhì)量發(fā)展、加速構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系而言，又一次釋放了強(qiáng)烈的信號。

1. 確定六大合作領(lǐng)域，醫(yī)療信息共享有望迎突破

根據(jù)《意見稿》，商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺的信息共享將從以下六大合作領(lǐng)域切入。

(1） 通過大病保險、長期護(hù)理保險等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險監(jiān)管部門加強(qiáng)業(yè)務(wù)監(jiān)測分析，提升保險公司承辦(經(jīng)辦)服務(wù)能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎(chǔ)上更科學(xué)地設(shè)計保障方案，保證政策有效落地實施。

(2) 通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目等目錄，以及定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現(xiàn)有效銜接。

(3) 通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

(4) 通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險提高理賠處理時效為人民群眾提供快速理賠結(jié)算服務(wù)，提升人民群眾的獲得感。

(5) 通過基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險公司在醫(yī)療費(fèi)用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，支持銀行評估信貸風(fēng)險，助力社會信用體系建設(shè)。

(6) 雙方同意開展合作的其他領(lǐng)域。

關(guān)于合作方式，需在遵守相關(guān)法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險公司、銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門和相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康保險信息平臺和國家醫(yī)療保障信息平臺，通過總對總對接，以適當(dāng)方式進(jìn)行信息共享。

從這些合作領(lǐng)域來看，實現(xiàn)醫(yī)保與商業(yè)健康險信息共享的目標(biāo)還是比較明確的，主要集中在產(chǎn)品開發(fā)、賠付及推動兩個系統(tǒng)協(xié)調(diào)完善醫(yī)療保障內(nèi)容三個方面。信息共享是醫(yī)保和商保兩大體系協(xié)調(diào)合作的前提，是建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系的基礎(chǔ)。

2. 解讀《意見稿》：頂層設(shè)計引導(dǎo)商保發(fā)展，可解決諸多痛點

如何理解《意見稿》釋放的信號？我們采訪了兩位行業(yè)專家進(jìn)行解讀。

對于這份《意見稿》，新浪健康保險研究院副院長嚴(yán)霄認(rèn)為，其實質(zhì)是基本醫(yī)保用目前的數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)來引導(dǎo)商業(yè)保險發(fā)展的方向。嚴(yán)霄總結(jié)了三個重點方向。

第一是關(guān)于大病醫(yī)保的經(jīng)辦。在很長時間里，很多地區(qū)的商業(yè)保險在大病醫(yī)保的經(jīng)辦過程中無法拿到全要素數(shù)據(jù)。由于缺少明細(xì)數(shù)據(jù)，商保公司很難充分做好理算等經(jīng)辦環(huán)節(jié)。如果《意見稿》可以落實，這些方面的問題很可能得到解決。

第二，關(guān)于其他商業(yè)保險業(yè)務(wù)，醫(yī)保有機(jī)會從兩個層面為商業(yè)保險提供一些信息，一是藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目這三個目錄的層面，二是定點醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的層面。通過這些信息，醫(yī)保也對商業(yè)健康險進(jìn)行了一些引導(dǎo)，包括明確醫(yī)保的邊界在哪里，商保應(yīng)該怎樣設(shè)計與基本醫(yī)保銜接的補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品等。

此外，在支持引導(dǎo)方面，雙方歷史匯總數(shù)據(jù)的共享，為健康險產(chǎn)品精算所需數(shù)據(jù)提供了制度性的支持，但具體如何實現(xiàn)還需要更加細(xì)化的規(guī)則。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保的支付結(jié)算數(shù)據(jù)共享則對商保走向醫(yī)療費(fèi)用直付或秒付將起到極大的推動作用。

眾托幫創(chuàng)始人兼總經(jīng)理龍格則表示，《意見稿》屬于頂層架構(gòu)設(shè)計，將對商業(yè)健康保險行業(yè)有比較深遠(yuǎn)的影響。商業(yè)保險公司可以更多的信息應(yīng)用于產(chǎn)品開發(fā)和精算定價，優(yōu)化理賠，風(fēng)險管理等所有環(huán)節(jié)，重疾險，短期百萬醫(yī)療險、長期醫(yī)療保險、惠民保、大病保險等產(chǎn)品將更加精細(xì)和深入。

“醫(yī)保與商保的信息共享將使過去的很多相關(guān)行業(yè)痛點得到解決，包括對過往健康情況的追溯、診斷準(zhǔn)確性、治療和用藥方法及費(fèi)用的真實性、合理性等?！饼埜裾f。

3. 推動信息共享的背后：醫(yī)保和商保都有自己的煩惱

結(jié)合醫(yī)保與商保的發(fā)展情況來看，加速醫(yī)保與商業(yè)健康險信息共享是很有必要的。

首先，隨著醫(yī)保支付壓力的增大，進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)健康險的作用迫在眉睫。

2022年，醫(yī)?；鸬目偸杖氤?萬億元，總支出約2.4萬億元，雖然有結(jié)余，但地區(qū)間差異較大，收支壓力突出。下圖統(tǒng)計了2017年以來的醫(yī)?；鹗罩闆r，2020～2022年醫(yī)?；鸬氖杖朐鏊俑哂谥С鲈鏊?，但可能和特殊情況有關(guān)。2018～2019年，醫(yī)?；鸬闹С鲈鏊俣几哂谑杖朐鏊?。

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