（原標題：醫(yī)藥創(chuàng)新支付的真實趨勢）

隨著銀保監(jiān)會向各銀保監(jiān)局、財產險公司下發(fā)了《關于部分財險公司短期健康保險業(yè)務中存在問題及相關風險的通報》，對保險公司和互聯(lián)網醫(yī)院、醫(yī)療科技等平臺合作開展的特定藥品團體醫(yī)療險業(yè)務進行排查并向監(jiān)管報備。這意味著過去3年市場上熱炒的藥品創(chuàng)新支付落下了帷幕。

自從醫(yī)保開啟藥價支付改革以來，藥企就開始尋求新支付方以彌補在醫(yī)保上的收入損失。但事實上，從全世界來看，只要醫(yī)保開始支付方式改革，藥價的下降是無可避免的，商保并不是救命稻草。當然，會有一部分費用從醫(yī)保向商保轉移，但整體規(guī)模是非常有限的，難以彌補單個藥品損失的市場規(guī)模。

不過，隨著車險業(yè)務面臨瓶頸，財產險公司需要尋求新的增長點，之前蓬勃發(fā)展的健康險就成為產險公司重點進入的領域。與人身險公司不同，財產險公司在健康險領域缺乏經驗和人才，除了少數(shù)巨頭可以借助集團的力量發(fā)展，其他中小公司發(fā)展健康險的挑戰(zhàn)較大。在這種情況下，產險公司如果想短期內在健康險領域獲得更多保費規(guī)模，就會高度依賴于第三方合作。

由于中國醫(yī)療體系的主要費用是藥品而不是服務，這導致所有醫(yī)療的創(chuàng)新都向最簡單粗放的藥品費用通道業(yè)務回歸。雖然過去10年互聯(lián)網醫(yī)療獲得了一定的發(fā)展，但大部分都是依靠賣藥獲得收入，由于產險公司對健康險保費存在明確的需求，即使沒有利潤也愿意承接，這就催生了將藥品銷售包裝成保險業(yè)務的模式。

將藥品業(yè)務包裝成保險產品并不是新業(yè)務，但原先保險公司自身處于高發(fā)展時期，對這類不合規(guī)的業(yè)務并沒有強需求，整體市場規(guī)模較小。但隨著健康險增速快速下滑，產險公司進入的需求又非常急迫，推升了藥品保險的市場規(guī)模很快超過百億元。

當然，隨著被監(jiān)管叫停之后，藥品保險業(yè)務已無法開展，這一百億市場也不復存在，但留給市場思考的是醫(yī)藥創(chuàng)新支付是否真的存在，還只是市場熱炒的概念。

從美國市場來看，醫(yī)藥創(chuàng)新支付更多集中在按效果付費，商保對藥企有著一套較為明確的考核模式。由于商保在美國覆蓋了所有工作人群，相當于工作人群的醫(yī)保，對新藥的覆蓋能力較強。而且，美國醫(yī)保的藥價與商保藥價并沒有顯著的區(qū)別，并不存在醫(yī)保向商保轉移費用的市場需求。

所謂按效果付費（Outcomes-Based Contracts，OBCs)是指支付方在一個指定的時期內將某類藥品納入報銷范圍，并在這一時期收集已經服用該藥品的用戶數(shù)據，以分析該藥品是否降低了整體的醫(yī)療費用，特別是在是否降低再入院率和再就診率，有些還特別考察是否能降低死亡率。如果最后計算出來該藥品確實降低了該保險計劃下所有使用該藥品用戶的整體醫(yī)療費用，保險公司就不再要求藥企返還部分藥品的款項，如果證明無效，藥企必須按照約定的折扣價格向保險公司返還部分藥品銷售收入。

反觀中國市場，商保的定位是醫(yī)保的補充而不是替代，其對藥品的賠付集中在醫(yī)保目錄內的自負部分和醫(yī)保目錄外的部分藥品，賠付能力不可能超出保費規(guī)模。而中國醫(yī)療險的保費在2021年只有3000億不到，扣除銷售費用和行政費用，可實際賠付的保費是無法與高達2萬億的醫(yī)保比肩的。更不可能有實力與藥企談判進行按效果付費，而且當前的醫(yī)療體制也無法支撐按效果付費。由于治療效果并不和醫(yī)生的收入和考評掛鉤，醫(yī)生和醫(yī)院的首要動力是增加收入而不是評估治療效果，這樣的體系下很難根據藥效來決定是否使用或不使用某類藥品。只要以醫(yī)療價值為核心的評估體系尚未建立，就很難通過按效果付費來支付。

更為關鍵的是，保險的利益屬性和藥耗等技術治療手段的利益屬性是相悖的。

真正希望購買保險保障的用戶看重廣譜性，未來性，盡可能全面性：

• 廣譜性：保險產品的保障覆蓋需要是全方位的，而不是局限于一個病種或一類保障（比如只有藥品）。
• 未來性：保障能夠持續(xù)且對于新推出的新技術新產品能全面覆蓋，而不是僅僅覆蓋當前的治療手段。
• 全面性：不僅是廣度，保障的深度和力度也要足夠，特別是在醫(yī)保賠付的缺口上，要能有明顯的覆蓋強度。

但是，新技術、新產品和新服務則看重消費性，當下使用性，費用為先性：

• 消費性：這些服務和產品希望推動用戶持續(xù)的消費，追求的是高頻性，而不是低頻的使用。
• 當下使用性：要增加產品收入就必須推動當下銷售，而不是等待遠期產生的可能收益。
• 費用為先性：服務和產品是即買即用，但保險追求的是風險保障，希望約束的就是即買即用。

雖然藥企、醫(yī)療機構和健康管理機構在過去幾年推動了很多保險產品創(chuàng)新，特別是在單病種或單純的藥品保障上，卻無一成功，要么是沒有體量，要么是業(yè)務游走在灰色地帶。問題的核心是違背了保障的本質，只是希望將保險作為支付手段，而根本沒有考慮用戶是否需要這樣的保險產品，這也就導致保險產品無法出現(xiàn)規(guī)?；虮槐O(jiān)管下架，也談不到借助保險來進行支付了。

因此，如果將保險僅僅作為一種支付手段，而不是風險保障，希望通過保險這一工具來為藥品直接付費，這樣的保險創(chuàng)新違反了保險的基本原則，也就無法走遠。

Latitude Health已推出調研研究產品《筑底：健康險的轉型和新生》。該報告通過對健康險市場和產品進行較為全面的分析，指出監(jiān)管、需求和供給這三個方面都難以給健康險提出明確的脫困路徑，健康險將持續(xù)筑底，市場尚不具備反轉的勢能，市場整體規(guī)模將持續(xù)盤整，甚至可能出現(xiàn)負增長。由于現(xiàn)有的渠道和產品創(chuàng)新路徑已經幾乎窮盡，新增長必然不會按照現(xiàn)有模式推導出來，而是需要新的路徑。在保障加無可加的境地，必須扭轉現(xiàn)有加法模式，而是向更廣闊的視野轉向，從客戶全方位保障入手來看健康險。如有購買需求，請直接聯(lián)系info@lathealth.com。

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